2022年河北省四项举措助力打击欺诈骗保专项整治行动

图为新闻发布会现场。 陈玉摄

河北新闻网4月21日讯（陈玉）今天下午，河北省政府新闻办举行“河北省打击欺诈骗保 维护医保基金安全”新闻发布会。河北省医疗保障局党组副书记、副局长李胜群就2022年河北省在打击欺诈骗保专项整治方面的具体举措答记者问。

聚焦三个整治重点。一是聚焦篡改肿瘤患者基因检测结果、医保卡违规兑付现金、医保药品耗二次销售等欺诈骗保行为。二是聚焦血液透析、串换药品、高值医用耗材等骗保高发领域，特别是骨科高值医用耗材。三是聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构等重点对象。对规模排名靠前、医保基金使用量大的定点医疗机构予以重点关注，对“假病人”“假病情”“假票据”等骗保行为予以重点打击。

同时，把医疗保障政策落实情况纳入监管范围。一是医疗机构药品耗材采购行为，是否只采贵的，采购高价药品多、低价药品少；二是医保目录内药品耗材使用情况，是否存在院外购药、“套餐式”检查、医保目录外药品耗材使用比例过高；三是药品耗材集采政策落实情况，是否优先采购使用中选药品耗材，是否按规定返还结余资金；四是门诊慢特病认定情况，是否真实、及时认定，既要防止虚假认定，又要防止不及时认定；五是门诊统筹药店“进销存”和结算情况，是否存在套刷、串刷统筹医保基金行为。

实现四个全面覆盖。一是日常稽核全覆盖。通过预警提醒、疑点交互、考核管理等，实现“线上+线下”稽核检查全覆盖。二是自查自纠全覆盖。一方面实现定点医药机构自查自纠全覆盖。另一方面，实现医保经办机构自查自纠全覆盖。三是抽查复查全覆盖。省对市、市对县抽查比例不低于10%。省医保局重点对举报线索集中、行政零处罚的市或县进行重点抽查复查。四是飞行检查全覆盖。每个市省级飞检不少于２家医疗机构，每个县市级飞检不少于２家医疗机构。

加强三个智能监管。一是用好大数据分析制度。今年3月，省医保局印发了医保基金监管大数据分析制度，同时提取了全省14个统筹区2.5万家定点医疗机构医保结算数据和His数据，集中进行疑点数据和异常数据分析。目前各地正在逐条核实疑点数据，全面分析核查。二是用好床位监管子系统。河北省医保住院巡查系统已全面迁移至国家统一医保信息平台，今年将实现对二级及以下定点医疗机构全覆盖、三级医疗机构重点科室全覆盖，严防空床住院、挂床住院问题发生。三是用好智能监控子系统。国家统一医保信息平台智能监控子系统功能已经上线，今年将结合河北省实际，进一步完善监控规则。同时，用好“进销存”分析模块，将“进销存”数据与国家平台对接，实现定点医药机构“进销存”数据实时上传。实现医保基金监管从人工抽单向大数据智能监控转变。

强化三个协同联动。一是强化医保、公安、卫生健康等部门横向联动，进一步完善行刑衔接、行纪衔接机制，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违规违纪的，坚决移交纪检监察机关严肃追责问责。二是强化省市县医保部门纵向联动。飞行检查下查一级，抽查复查交叉开展。三是强化医保部门内部联动。统筹用好医保行政、稽核、经办等力量，实现攥指成拳，集中发力。通过协同联动、同向发力，严肃查处一批大案要案、追回一批违规资金、通报一批典型案例、解决一批突出问题，形成强大声势和有力震慑，织密基金监管网，筑牢医保防护线。